Онлайн медицинская энциклопедия

Инструменты пользователя

Инструменты сайта


Показать все рубрики:

Шизофрения

Шизофрения — психическое заболевание, наблюдаемое чаше других психических заболеваний обычно в возрасте от 17 до 35 лет. При ней происходит расстройство совместной деятельности всех отделов головного мозга. А. Г. Иванов-Смоленский о шизофрении пишет: «Диссоциации деятельности головного мозга имеют место не только в больших полушариях, но и в нижележащих отделах — в системах подкорковых центров, а вместе с тем и во взаимоотношениях коры и подкорковых областей…». Этими сложными нарушениями деятельности головного мозга определяется многообразная клиническая картина шизофрении.

Подробное изучение клинических симптомов шизофрении и произведенные И. П. Павловым исследования в области нарушений высшей нервной деятельности при ней раскрыли патологические механизмы этого сложного заболевания. Без знания теории И. П. Павлова о шизофрении невозможно понимание патофизиологической сущности болезненного процесса и причины его возникновения. Изучая клинику различных форм нарушения психической деятельности и приходя к тем или иным выводам, И. П. Павлов «…оставался стоять на чисто физиологической точке зрения, постоянно выражая для себя психическую деятельность больных в определенных физиологических понятиях и словах». Поэтому данные, полученные И. П. Павловым при изучении шизофрении, явились поистине поворотным пунктом в понимании патогенеза и этиологии этой болезни.

Наиболее характерной особенностью шизофрении И. П. Павлов считал повышенную тормозимость, выражающуюся в явлениях разлитого, динамически меняющегося процесса коры головного мозга. Подобные торможения коры больших полушарий сопровождаются различными явлениями высвобождения, растормаживания нижележащих отделов подкорки. В тесной связи с этим торможением в коре головного мозга развиваются переходные, промежуточные состояния между бодрствованием и сном, так называемые гипнотические фазы.

Другой характерной особенностью этого заболевания, находящейся в тесной связи с только что описанной, И. П. Павлов считал общую крайнюю слабость мозговой коры, ее чрезмерную, ненормальную ранимость.

Перед описанием клинических симптомов шизофрении необходимо привести их патофизиологическое объяснение, данное И. П. Павловым.

При изучении клиники шизофрении И. П. Павлов обратил особое внимание на состояние кататонического ступора. Напомним, что такой больной находится в состоянии неподвижности, иногда застывает в крайне причудливых, неудобных позах, например, с согнутыми руками и ногами, с прижатым к груди подбородком, с приподнятой над подушкой головой (каталепсия). Однако при этом больные хорошо понимают, что им говорят. все помнят, сознают свое положение, иногда очень правильно и тонко оценивают окружающую обстановку.

Причину описанных явлений каталепсии И. П. Павлов видел в изолированном процессе торможения двигательной области коры больших полушарий, «не простирающемся ни на остальные отделы полушарий, ни дальше вниз по мозговой массе». Такое изолированное выключение двигательной области больших полушарий приводит, по мнению И. П. Павлова, к выявлению деятельности нижележащих отделов двигательного аппарата. Это надо понимать таким образом, что при торможении вышележащих двигательных отделов головного мозга сложные безусловные рефлексы нижележащих двигательных отделов, которые уравновешивают тело в пространстве, начинают растормаживаться и создавать новое положение всего тела в пространстве (вычурная, неудобная поза, в которой в норме человек долго оставаться не может). Состояние, подобное описанному выше, наблюдается у человека, находящегося в определенной стадии гипноза. В этих случаях пациент прекрасно понимает обращенные к нему слова, помнит их и сохраняет ту позу, хотя бы и неудобную, которую ему придают.

Одинаковая природа кататонического заторможения при шизофрении и состояния человека, находящегося в определенной стадии гипноза, была подчеркнута И. П. Павловым и оказалась весьма важной для окончательных выводов о том, что же такое с физиологической точки зрения шизофрения.

Такое выключение функций коры больших полушарий носит «функциональный, а не органический, патологоанатамический характер». Это положение И. П. Павлова сделало понятным тот клинический факт, что больные, находившиеся в течение нескольких месяцев и лет в кататоническом ступоре, полностью выходят из этого болезненного состояния и могут возвратиться к прежней деятельности.

И. П. Павловым было обращено внимание и на ряд других симптомов, встречаемых при шизофрении. Впервые И. П. Павлов подметил, что больные, находившиеся в состоянии кататонического ступора, не реагировавшие на обращенные к ним вопросы и оставшиеся к ним как бы совершенно безучастными (то, что психиатрами оценивалось как апатия и тупость), начинали правильно отвечать на вопросы, задаваемые не громким, а тихим голосом, шопотом, в тихой спокойной обстановке. Этот симптом, который часто наблюдали психиатры и не могли найти ему объяснение, был расшифрован И. П. Павловым в учении о гипнотических фазовых состояниях как выражение частичного торможения в коре головного мозга (парадоксальной фазы), когда сильный раздражитель (в данном примере громкая речь) не дает ответной реакции, а слабый (тихая, шопотная речь) дает положительную ответную реакцию (ответ на заданный шопотом вопрос).

Развитием той же парадоксальной фазы торможения коры головного мозга объясняется другая частая клиническая особенность, наблюдаемая при шизофрении: больные, находящиеся в течение дня в состоянии кататонического ступора, с наступлением ночной тишины, в условиях слабых раздражителей растормаживаются — ходят и говорят.

Следующий часто наблюдаемый симптом при шизофрении — это негативизм, выражающийся в том, что больной все делает как бы наоборот. Так, когда больного просят показать к, он судорожно сжимает челюсти, вместо того, чтобы подать руку, отдергивает ее, при предложении войти в кабинет упирается, а, введенный в кабинет насильно, на просьбу уйти оказывает такое же сопротивление. При даче еды больной или отворачивается, или при попытке накормить его из рук с такой силой сжимает челюсти, что ввести ложку бывает невозможно. Если же оставить пищу возле больного и уйти, он часто самостоятельно съедает ее. Если же обращаться к больному с противоположной просьбой (неесть, не подавать руки, не вставать, не показывать язык), он тянется к убираемой еде, стремится подать руку, встать, показать язык.

Подобное состояние негативизма И. П. Павлову и его сотрудникам удалось получить в экспериментальных условиях на собаках, приведенных в состояние гипноза. Такие собаки отворачивались от подаваемой пищи, но стоило только кормушку с пищей убрать, как собака начинала тянуться к убранной пище. Как только гипнотическое состояние рассеивалось, собака с жадностью поедала отвергаемую ею раньше пищу.

С патофизиологической точки зрения симптом негативизма также является следствием частичного торможения коры головного мозга, а именно наличием гипнотической ультрапарадоксальной фазы. В клинической картине кататонической формы шизофрении возникают симптомы, носящие название эхолалии, эхокинезии (эхопраксии). В первом случае больной дословно повторяет сказанное ему, например: «Как вы себя чувствуете?». Ответ больного: «Как вы себя чувствуете?». Во втором случае с фотографической точностью он подражает движениям: вы подняли руки, и больной поднял вы хлопнули в ладоши, и больной хлопнул.

Другим часто встречаемым симптомом шизофрении, который И. П. Павлов подверг патофизиологическому анализу, является стереотипия — длительное повторение одних и тех же движений. В клинике нам приходилось наблюдать, как больной в течение недель и даже многих месяцев производил вращательные движения в определенном темпе, в определенном месте своей палаты. Симптом стереотипии, по И. П. Павлову, обусловлен возникновением очагов патологической инертности вследствие того, что раздражительный процесс в головном мозгу или в нижележащих отделах центральной нервной системы получил перевес над тормозным.

Рассмотренные нами симптомы шизофрении — ступор с каталепсией и оцепенением всей мускулатуры тела, мутизм, негативизм, эхолалия, эхокинезия, стереотипия — встречаются при различных формах шизофрении. Форму, при которой эти симптомы являются ведушими в клинической картине, принято называть кататонической. Разнообразные только что рассмотренные нами клинические симптомы при кататонической форме шизофрении И. П. Павлов рассматривал как различные длительно протекающие промежуточные состояния между бодрствованием и сном (гипнотические фазы).

Экспериментально-клинические исследования шизофрении, проведенные А. Г. Ивановым-Смоленским и его учениками, значительно дополнили данные, полученные И. П. Павловым. Стали понятными патофизиологические механизмы таких частых симптомов кататонического состояния, как безразличие и как бы тупость в отношении всего происходящего вокруг больного, мутизм. Так, если обширное торможение, возникшее по закону отрицательной индукции, захватывает сложную, подвижную (динамическую) область, имеющую отношение к эмоциональным переживаниям, происходит полное выключение больного из окружающей действительности и он становится по отношению к ней как бы слепым и глухим. Если же торможение сосредоточено преимущественно в двигательной области, то больной не может произвести никакого движения, но правильно воспринимает все его окружающее.

Необходимо помнить, что при этой форме шизофрении нередко синдром ступора сменяется кататоническим возбуждением, наступающим, как правило, неожиданно для персонала. Больные вскакивают, куда-то стремятся бежать, набрасываются на окружающих и могут быть опасны для них и для самих себя. В состоянии кататонического возбуждения происходит одновременно глубокое торможение некоторых корковых областей и растормаживание ближайших к коре подкорковых центров. Такое состояние И. П. Павловым охарактеризовано как «буйство подкорки».

Все сказанное свидетельствует о крайней трудности Ухода за больными в состоянии кататонии, тем более если учесть их неподвижность, частые упорные отказы от пищи, недержание мочи и кала, быстрое нередкое нарастание физического истощения. Однако, несмотря на тяжесть и длительность кататонического состояния, эти формы хорошо поддаются лечению, и больные часто совершенно выздоравливают и приступают к прежней работе.

Клиническая картина шизофрении может складываться из симптомов шаловливости, дурашливости, разорванности речи, доходящей до «словесной окрошки», нередко болезненное состояние обнаруживается совершенно неожиданно, внезапно, с какого-либо нелепого обращающего на себя внимание поступка. Так, один наш пациент, многократно поступавший в больницу, раньше попадал в милицию: один раз за то, что в общественном месте при скоплении большого количества народа закричал «караул», второй раз плюнул незнакомой женщине в лицо.

Одна больная была приглашена в кабинет врача для беседы. Открылась дверь, и появилась какая-то движущаяся фигура, производившая странные звуки, напоминающие гудок и шум паровоза. Оказалось, что больная встала на четвереньки, накрылась халатом с головой и подражала едущему паровозу. Мимика таких больных манерна: больной гримасничает, дурачится, неожиданно начинает смеяться, показывает язык. Расстройство мышления при этой форме шизофрении представляет картину разорванности, бессвязности. Так, например, на вопрос, как он себя чувствует, больной отвечает: «У меня болят зубы, бюллетень на рояле, точка» (разорванность). Может быть итак, что больной начинает неожиданно произносить: «Большая атмосфера, закон действия, цыпленок, голубое проветривание» («словесная окрошка»). Иногда больные высказывают отрывочные бредовые мысли и испытывают галлюцинаторные переживания.

Вследствие постоянного беспокойства и дурашливости больных за ними необходимо усиленное наблюдение. Все симптомы, наблюдаемые при этой форме шизофрении, называемой гебефренической, или подростковой (так как чаще первые симптомы болезни развиваются в юношеском возрасте), И. П. Павлов объяснял разновидностью коркового торможения. В результате развившегося торможения коры головного мозга «…ближайшая подкорка не только освобождается от постоянного контроля, постоянного торможения со стороны полушарий при бодром состоянии, а даже, на основании механизма положительной индукции, приводится в возбужденное хаотическое состояние со всеми ее центрами».

Если в клинической картине преобладает постепенное нарастание вялости, апатии, безразличия к окружающему, снижение интеллекта, то такую разновидность шизофрении принято называть простой формой. Эта форма чаще развивается постепенно, почти незаметно, так как формальное поведение больных остается все же сохранным. Самое существенное то, что юноша или девушка ранее жизнерадостные, активные, общительные отгораживаются от товарищей, большую часть времени остаются в постели, с трудом сосредоточивают внимание, начинают хуже учиться, становятся безразличными к своему безделью, к переживаниям близких. Временами черствы, эгоистичны. В далеко зашедших случаях поведение больных сводится к тому, что они лишь едят, спят и отправляют естественные потребности. К событиям окружающей жизни они остаются безучастными. Ни галлюцинаций, ни бреда, ни кататонических симптомов при этой форме шизофрении обычно не бывает. Иногда при простой форме шизофрении состояние улучшается, особенно после лечения, и больные, оставаясь вялыми, мало инициативными, могут в благоприятных условиях приспособиться к жизни, работать.

Галлюцинаторно-параноидная форма шизофрении характеризуется наличием галлюцинаций и бреда. Шизофрения развивается чаще к 30 годам. Больной слышит голоса, чаще угрожающего характера или приказывающие. От содержания галлюцинаций зависит поведение больного. Под влиянием слуховых галлюцинаций императивного характера больные могут отказываться от пищи, могут выброситься в окно, нанести себе и окружающим повреждения. Часты галлюцинации в виде окликов. Heредко больные слышат то, о чем они думают (звучание мыслей). Еще чаще голоса слышатся не со стороны, а как бы внутри больного, например, в голове, в языке, в животе (псевдогаллюцинации Кандинского).

В различных частях тела больные шизофренией испытывают своеобразные ощущения: похолодание, набухание, пробегание тока, жжение и так далее (галлюцинации общего чувства); неприятные запахи трупов, гнили, гари, исходящих от пищи, иногда от самого больного (обонятельные галлюцинации). Зрительные галлюцинации при шизофрении встречаются очень редко. Бред бывает разнообразного содержания и очень часто связан с галлюцинациями, но может быть и без них. Чаще всего больные говорят, что вся окружающая обстановка имеет особое отрицательное отношение к больному (бред отношения). Больной уверен, что за ним следят, хотят отравить его, действуют особыми лучами, током. Все это будут разновидности бреда преследования. Больной уверен, что его внутренние органы гниют, слипаются, что он болен неизлечимой болезнью внутренних органов (ипохондрический бред). Бред величия и самообвинения при шизофрении встречается значительно реже. Бредовые мысли могут быть отрывочными, и больной их упорно скрывает, но могут представлять собой и целую законченную систему, высказываемую больными иногда с такой правдоподобностью, что ему удается убедить в ее справедливости не только родственников, но даже и медицинский персонал.

Надо помнить, что клиническая картина шизофрении очень разнообразна и в начальных периодах болезни может проявляться весьма незначительными симптомами, не отражающимися особенно на поведении больного, что затрудняет распознавание болезни. В других случаях шизофрения начинается остро и бурно; тогда необходимо немедленное помещение больного в психиатрическую больницу.

Шизофрения может наблюдаться и в детском возрасте, и в возрасте полового созревания. Особенно часто в детском возрасте встречается кататоническая шизофрения и простая — с гебефренным поведением; значительно реже наблюдается параноидная форма.

Соматические симптомы наблюдаются очень часто при всех формах шизофрении и особенно при кататонической. Одним из ранних симптомов шизофрении являются упорные головные боли «распирающего» характера, мало поддающиеся обычным медикаментозным средствам, уменьшающим головные боли; очень часты нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (запоры или поносы); часто наблюдается туберкулезный процесс в легких.

Постоянны при шизофрении эндокринно-вегетативно-сосудистые расстройства — нарушение менструального цикла (аменоррея), усиленное слюнотечение, потливость, акроцианоз, пастозность, отеки, субфебрильная температура, падение в весе (реже прибавление). Эти вазомоторно-вегетативные расстройства, как и нарушения обмена веществ (уменьшение количества сахара в крови, увеличение содержания азота в моче в остром периоде заболевания), объясняются нарушением центральной регуляции в связи с нарушением функции диэнцефальной области (области промежуточного мозга). Исследование вегетативной нервной системы у ступорозных кататоников обнаружило снижение ее тонуса и извращение функции. Эти же особенности вегетативной нервной системы при шизофрении были обнаружены Е. А. Поповым. А. Г. Иванов-Смоленский высказывает предположение, что гипнотические фазовые явления распространяются при шизофрении и на вегетативные подкорковые системы.

Течение и прогноз шизофрении

А. Г. Иванов-Смоленский считает целесообразным в развитии шизофрении различать три фазы:

первая — предеструктивная, чисто патодинамическая. В этой фазе клинические симптомы болезни являются выражением функционально-динамических нарушений процесса торможения и возбуждения. Анатомических (деструктивных) изменений в этой фазе не бывает; таким образом, эта фаза, как не связанная с анатомическими изменениями, является наиболее благоприятной по своему течению и исходу;

вторая — деструктивная. В этой фазе патодинамические изменения переплетаются с явлениями разрушения и выпадения функций;

третья — постдеструктивная, характеризуется компенсаторными явлениями, направленными к выравниванию дефекта.

Течение заболевания может ограничиться только первой фазой динамических функционально обратимых Изменений и закончиться полным выздоровлением. Больной остается социально полезным, трудоспособным.

Если же заболевание перешло во вторую фазу, то исход может быть двояким: в одних случаях шизофрения оканчивается слабоумием, в других переходит в третью фазу и приводит к изменениям психики, к дефекту. А. Г. Иванов-Смоленский о течении и исходе шизофрении говорит следующее: «В своем течении шизофрения может остановиться в стадии патодинамических изменений и при обратном развитии дать восстановление функций ad integrum но она может также перейти в деструктивную фазу с прогредиентным течением…».

Смертельный исход при шизофрении наступает редко и наблюдается при так называемых острых смертельных шизофрениях, сопровождаемых острым набуханием мозга. Больные шизофренией чаще умирают от дополнительных соматических заболеваний — туберкулеза, расстройства желудочно-кишечного тракта, истощения в связи с частыми отказами от пищи и неподвижностью больного. Поэтому больные шизофренией требуют тщательного ухода и наблюдения.

Патологоанатомические изменения при шизофрении наблюдаются в далеко зашедших случаях болезни. Макроскопически отмечается помутнение оболочек мозга, расширение желудочков головного мозга; микроскопически — жировое перерождение и склероз клеток мозговой коры с последующим полным их распадом, преимущественно в третьем слое. Глиозная ткань мозга также оказывается измененной — чаще разрастается, замещая распавшиеся нервные клетки коры.

Этиология и патогенез

В происхождении шизофрении большую роль играет наследственность и воздействие на организм ряда вредных этиологических экзогенных факторов — инфекций, интоксикаций, психических травм, дисфункции эндокринных желез (период полового созревания, климактерический возраст).

На основании патофизиологического анализа разнообразнейшей клинической картины, наблюдаемой при шизофрении, И. П. Павлов приходит к следующему выводу: «После всего приведенного едва ли можно сомневаться, что шизофрения в известных вариациях и фазах действительно представляет собой хронический гипноз».

В работах о шизофрении И. П. Павлов не ограничивается выяснением ее патофизиологических основ, но дает ясный ответ на вопрос о причине развившегося в коре головного мозга торможения (хронический гипноз). Другими словами, И. П. Павлов отвечает на вопрос об этиологии шизофрении, формулируя ответ следующим образом: «Конечно, последнее глубокое основание этого гипноза есть слабая нервная система, специально слабость корковых клеток. Эта слабость может иметь много разных причин». Вполне понятно, что такая нервная система весьма чувствительна ко всяким чрезмерным воздействиям окружающей среды и «…при встрече с трудностями, чаще всего в критический физиологический и общественно-жизненный период, после непосильного возбуждения неизбежно приходит в состояние истощения. А истощение есть один из главнейших физиологических импульсов к возникновению тормозного процесса как охранительного процесса. Отсюда и хронический гипноз как торможение в различных степенях распространенности и напряженности».

И. П. Павлов многократно подчеркивал, что возникший в коре головного мозга тормозной процесс есть процесс охранительный, предохраняющий корковые клетки от угрожающего разрушения. «Есть основание принимать, что пока действует тормозной процесс, корковая клетка остается не поврежденной глубоко; для нее возможен возврат к полной норме, она еще может оправиться от чрезмерного истощения, ее патологический процесс еще обратим». Исходя из только что приведенного, И. П. Павлов впервые решил применить лечение сном в тех случаях шизофрении, когда до лечения хорошо выражены явления охранительного торможения с тем чтобы усилить, углубить этот защитный механизм! К таким случаям прежде всего, по его мнению, относятся кататонические депрессивно-ступорозные состояния при шизофрении. Поэтому один из наиболее распространенных методов лечения шизофрении — лечение длительным сном — называется павловским методом.

Лечение шизофрении

Медикаментозное лечение

На сегодняшнее время основным методом лечения шизофрении является использование нейролептиков (антипсихотических препаратов).

Лечение длительным сном

Больные принимают снотворное и засыпают. Сон поддерживается повторными введениями снотворного в среднем в течение 10—12 дней. Больные пробуждаются для еды и естественных отправлений (это прерывистый длительный сон) или в состоянии сна их кормят питательными смесями, вливают глюкозу, физиологический раствор, витамины (это непрерывный сон).

Преимущественно применяется прерывистый длительный сон как менее опасный и дающий хороший терапевтический результат. И тот, и другой способ лечения длительным сном требует тщательно подготовленного среднего и младшего медицинского персонала, обеспечивающего строгий уход за больным. Осложнения при лечении сном могут быть в виде коллапса, ослабления дыхательной и сердечной деятельности и в виде пневмонии. В значительном числе случаев лечение сном дает стойкие ремиссии. После окончания лечения больного выписывают домой.

Инсулинотерапия

Иногда применяется лечение шизофрении инсулиновым шоком. Механизм терапевтического результата при лечении инсулиновым шоком окончательно еще не выяснен. Имеет значение, что инсулин, продукт (инкрет) поджелудочной железы, будучи введен в организм в соответствующем количестве, быстро снижает содержание сахара в крови до очень низких цифр. Так, если количество сахара в крови в норме составляет от 100 до 120 мг%, то под влиянием инсулина на протяжении 2—3 часов содержание сахара падает до 12—8 мг%. Такое резкое падение сахара в крови вызывает вегетативные, эндокринные и обменные сдвиги в организме, что отражается и на течении шизофренического процесса.

Инсулин вводят ежедневно до возникновения инсулинового шока. Введение шоковой дозы инсулина через 1—2 часа дает гипогликемическое состояние, при котором наблюдается резкая потливость, бледность, сонливость, переходящая в оглушение и шоковое состояние. Иногда в предшоковом состоянии может развиться резкое психомоторное возбуждение, когда больной уже находится в состоянии оглушения. Так, больные начинают громко кричать, куда-то порываться бежать. Этот период предшокового состояния, а также и весь период лечения инсулином требуют особого неотлучного наблюдения со стороны среднего и младшего медицинского персонала. Шок наступает через 3—4 часа с момента введения инсулина.

Шок — это такое состояние, в котором больной не отвечает на вопросы, не реагирует на прикосновения и уколы. Лицо при этом бледное, зрачки расширены, не реагируют на свет, мышцы расслаблены. Из шокового состояния больного выводят внутривенным введением 40% раствора глюкозы в количестве 25—30 г с последующей дачей сладкого чая с большим количеством сахара. Когда больной приходит в себя, у него может возникнуть резкое двигательное возбуждение, так что персоналу приходится удерживать больного. Когда же он окончательно придет в себя, необходимо тотчас же дать ему завтрак, богатый углеводами, и следить за тем, чтобы больной все съел. Это крайне важно, так как, если больному не дать завтрака или если он не съест его, может развиться отдаленный шок, то есть бессознательное состояние с падением кровяного давления и пульса спустя много часов с момента введения инсулина (поздно вечером, ночью). Неожиданность подобного состояния и запоздание с принятием соответствующих срочных мер помощи (дача сахара, вливание глюкозы) могут угрожать жизни больного. Чрезмерно долгое пребывание его в состоянии инсулинового шока, промедление с введением глюкозы могут привести к смерти.

Инсулинотерапия — метод, сам по себе очень редко дающий какие-либо осложнения, но может вызвать смертельный исход, если персонал не будет внимательно и четко проводить всю процедуру инсулинотерапии.

Среди лекарственных средств в палате, где проводится инсулинотерапия, кроме глюкозы и прокипяченного шприца с иглой (двадцатиграммового), обязательно должны быть кофеин, камфора, лобелии, адреналин, кардиазол, а также роторасширитель и языкодержатель.

Инсулиновый метод лечения можно проводить только в больничных условиях при наличии специально обученного и квалифицированного медицинского персонала. Особенно хорошие результаты инсулиновый шок дает при лечении им кататонической, циркулярной и параноидной формы шизофрении.

Трудотерапия

Для больных с хронической шизофренией показана трудотерапия как метод, помогающий общению больного с окружающим миром, смягчающий аутизм (уход в себя) больного. В то же время, если шизофрения оставила после себя дефект психики и больной не может вернуться к прежней профессии, трудовая терапия в условиях дневного стационара дает возможность использовать остаточную трудоспособность больного.

Обсуждение

Ваш комментарий:
  ____    _  __   ____
 / __ \  / |/ /  / __/
/ /_/ / /    /  / _/  
\____/ /_/|_/  /_/
 

Инструменты страницы