Мозговой инсульт

Мозговой инсульт, мозговая апоплексия, или мозговой удар, указывает на острое расстройство кровообращения в головном мозгу.

Полушария головного мозга снабжаются кровью за счет трех пар мозговых артерий — передних, средних и задних. Наиболее важную роль играет средняя мозговая артерия: она снабжает почти всю наружную часть коры, а кроме того, от нее отходят тоненькие веточки, питающие подкорковые узлы и внутреннюю капсулу. В наружных отделах коры расположены и почти все анализаторы, в левом полушарии преимущественно находятся и системы, связанные с речевой деятельностью, а через внутреннюю капсулу проходят как пирамидные, так и восходящие чувствительные проводники. Сосуды внутренней капсулы как наиболее тонкие и испытывающие большое давление со стороны крови чаще всего поражаются при сосудистых расстройствах, при значительном повышении артериального давления.

В пожилом возрасте возможен разрыв измененной, порой обызвествленной сосудистой стенки или закупорка просвета сосуда сгустком крови, который образуется здесь на шероховатой поверхности того же измененного сосуда.

В молодом возрасте эти сосудистые расстройства чаще всего обусловлены сифилитической инфекцией. И именно здесь развивается эндартериит — разрастание воспаленной внутренней стенки сосуда до полной закупорки сосудистого просвета, или же происходит разрыв сосуда вследствие развития мелких гумм его стенки.

Частой причиной как кратковременных ангиоспазмов, дающих недлительные, иногда на несколько минут, параличи конечностей, так и тяжелых инсультов является гипертоническая болезнь, которая может встречаться не только в пожилом, но и в сравнительно молодом возрасте. Вот почему при остро развившемся коматозном состоянии важно знать величину артериального давления как во время самой комы, так и задолго до нее, в период сравнительного благополучия.

Закупорка сосуда чаще развивается постепенно, на протяжении нескольких часов или минут, кровоизлияние же происходит остро. Прежде всего при кровоизлиянии в результате шока наступает потеря сознания. Совершенно неожиданно в любое время дня обычно в связи с душевным потрясением или физическим напряжением, то есть с моментами, способствующими внезапному повышению и так обычно высокого кровяного давления, больной теряет сознание и впадает в коматозное состояние. Лицо в большинстве случаев багровеет, дыхание становится хрипящим, пульс замедлен и напряжен. Иногда отмечается непроизвольное выделение мочи и кала. Температура обычно нормальная. Зрачки не реагируют на свет, конечности атоничны, вялы. Голова и глаза часто повернуты в сторону, противоположную парализованным конечностям. Последнее чаще наблюдается при кровоизлиянии в кору мозга или под мягкие его оболочки, то есть при так называемом субарахноидальном кровоизлиянии.

Носогубная складка на стороне гемиплегии свисает и отдувается при всяком выдохе больного, что создает впечатление, будто больной курит трубку.

Если не наступает смерть, которая отмечается примерно в трети случаев, то через несколько часов или 1 — 1 1/2 суток, реже дольше, коматозное состояние сменяется сопорозным: больной еще без сознания, но начинает реагировать на раздражения. В это время уже вырисовываются очаговые патологические симптомы. Ввиду того что кровоизлияние чаще всего происходит во внутреннюю капсулу, где проходит пирамидный путь — главный двигательный проводник, очаговым симптомом такого кровоизлияния, ведущего к перерыву этих проводников, является паралич одной половины тела с поражением ноги, руки, нижней половины лица и половины языка. Такая гемиплегия характеризуется повышением мышечного тонуса, повышением сухожильных и появлением патологических рефлексов. Правосторонняя гемиплегия очень часто сопровождается и поражением речи, так как в левом полушарии расположены корковые системы, связанные с речевой деятельностью, которые от происшедшего кровоизлияния теряют четкость и согласованность работы. Больной либо совсем не может говорить, либо из прежнего запаса слов у него остается всего два-три ничего не выражающих слова или слога вроде ди-ди или та-та. 3ная, для чего служит подушка, стакан, очки и другие предметы, больной не может вспомнить их название. Это двигательная, то есть моторная, афазия. В чистых случаях моторной афазии больной понимает обращенную к нему речь. Если же присоединяется сензорная афазия, больной не говорит и не понимает речи. При чисто сензорной афазии больной не понимает речи, но говорит. Правда, эта речь, ввиду отсутствия самоконтроля, часто грешит большими ошибками, а иногда и совсем непонятна. В случаях обычного кровоизлияния спустя 2—3 недели у больного появляется движение в парализованной ноге, а через 6—8 недель он начинает вставать с постели. Движения в руке восстанавливаются медленнее.

Повышение мышечного тонуса распределяется неравномерно, поэтому при гемиплегии наблюдается контрактура верхней конечности. Выражается она в том, что рука согнута в локтевом и лучезапястном суставах, пальцы кисти сжаты в кулак. На нижней конечности, наоборот, больше напряжены разгибательные мышцы, вследствие чего парализованная нога всегда как бы несколько длиннее здоровой. Чтобы при ходьбе не задевать пол носком, больной, не имея силы приподнимать ногу кверху, отводит ее в сторону, описывая по полу полукруг. Это так называемая гемиплегическая походка.

Непосредственно после кровоизлияния больной находится, как говорят, между жизнью и смертью. Опасными признаками являются продолжающееся более суток коматозное состояние, тяжелые нарушения дыхания, резкое повышение температуры, судорожные припадки, нередко развивающаяся гипостатическая пневмония.

В остром периоде необходимо следить за деятельностью сердца, при резкой гиперемии лица и высоком артериальном давлении сделать кровопускание (150—200 см3); вместо кровопускания можно поставить за уши пиявки; ввести внутривенно 10 см3 40% раствора глюкозы или 25% раствора сернокислой магнезии. Кроме того, необходимо следить за мочеиспусканием и дефекацией. Чаще бывает непроизвольное мочеиспускание, но может быть задержка мочи и, как правило, запоры. В последних случаях применяется катетеризация и клизма.

Если у больного имеются съемные зубные протезы, надо их удалить, так как они могут попасть в гортань.

При менингеальных явлениях следует с диагностической целью произвести люмбальную пункцию. Наличие крови в спинномозговой жидкости будет указывать на субарахноидальное кровоизлияние.

Если больной прожил после инсульта месяц, то жизни его обычно уже не грозит опасность. Однако почти никогда не наблюдается полного восстановления движения и силы в парализованных конечностях, особенно у лиц пожилого возраста. Нередко такие больные нуждаются в посторонней помощи.

Длительного и упорного лечения требуют больные с афазией. Иногда больного приходится заново обучать грамоте, складыванию слов по слогам.

Лечение гемиплегий, возникших вследствие сифилитического эндартериита, если оно начато во-время, дает хороший результат.

Картину инсульта может дать и ревматическое заболевание сосудов мозга с их тромбозом, а иногда и эмболией. При этом чаще всего закупоривается также средняя артерия головного мозга, что опять-таки приводит к гемиплегии. Такой инсульт встречается в сравнительно молодом возрасте. Одновременно с мозговым инсультом наблюдается и рецидив эндокардита (который обычно за несколько лет до мозгового инсульта был перенесен больным), иногда с сопутствующим ревматическим полиартритом.

В основном уход за больным сводится к наблюдению за его сердцем. По истечении некоторого времени (15—20 дней) можно приступить к массажу парализованных конечностей, не утомляющему сердца.